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Der Pseudomonas und die Lungentransplantation
Seit mehreren Millionen Jahren bewohnt das Bakterium Pseudomonas den Erdball. Aufgrund seiner hohen Anpassungsfähigkeit kann es sowohl in basischem als auch in saurem Milieu leben. Hauptsache es handelt sich um ein wasserhaltiges Umfeld wie Abwasser-rohrsysteme, Oeltanks, Whirlpool, etc. Es gibt verschiedene Pseudomonasarten wie z.B. Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas stutzeri, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia ... etc. Neben der Vorliebe für Flüssigkeiten ist allen gemeinsam, dass sie toxische Substanzen bilden können. Diese lösen ihrerseits verschiedenste Krankheiten wie Hautinfektionen (Follikulitis), Herz-klappenentzündung, Lungenentzündung oder Blutvergiftung (Sepsis) aus. In den folgenden Ausführungen wird der Oberbegriff “Pseudomonas” gebraucht werden.
Pseudomonas bei CF
Bei CF-Betroffenen führt die Genmutation des CFTR Proteins zu einer Verminderung der unspezifischen Abwehr der oberen und unteren Atemwege, d.h. der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen und der Schleimhaut der Bronchien. Dies begünstigt die Besiedelung mit Pseudomonas. Aufgrund seiner speziellen Oberflächenstruktur kann der Pseudomonas leicht an die veränderte CF-Atemwegsschleimhaut binden. Haftet der Pseudomonas einmal, schüttet er viele toxische Substanzen aus, die eine Entzündungsreaktion und in der Folge eine Zerstörung der Schleimhaut bewirken. Zusätzlich kann sich das Bakterium zu ”Mikrokolonien” zusammenschliessen. Diese schleimig-zuckerigen Formationen (=”Biofilm”) dehnen sich mit der Zeit mehr und mehr aus und können die ganze Atemwegsschleimhaut oder grosse Teile davon überziehen. Bei etwa 80% der 18-jährigen CF-Betroffenen sind die Atemwege mit Pseudomonas kolonisiert. Zwar kann mit einer Inhalation oder der Einnahme von Antibiotika, die gegen Pseudomonas aktiv sind, die Bakterienzahl reduziert werden, aber ein Ausrotten (=Eradikation) ist meist nicht mehr möglich. Mit den Jahren wird die Lunge durch die von Pseudomonas ausgelöste chronische Infektion kontinuierlich zerstört. Dann kommt als Therapieoption nur noch die beidseitige Lungentransplantation in Frage.
Pseudomonas vor Lungentranplantation.
Während einer Operation besteht die Gefahr, dass Bakterien, die im Operationsfeld präsent sind, in die Blutbahn gelangen. Mit dem Blutstrom können diese Bakterien im Körper verteilt werden und eine Entzündungsreaktion auslösen. Deshalb ist es bei CF-Betroffenen, die auf der Warteliste für eine Lungentransplantation sind, sehr wichtig, dass sie mindestens einmal monatlich durch das betreuende Aerzteteam untersucht werden, damit frühzeitig über eine erneute antibiotische IV-Kur entschieden werden kann. Ziel ist es, während dieser Zeit die Pseudomonasmenge so gering als möglich zu halten, damit während der Lungentransplantation (die ja nicht planbar ist) sowenig Pseudomonaskeime wie möglich in die Blutbahn gelangen. Bereits während der Lungentransplantation wird eine immunsuppressive Therapie eingeleitet, die für das Überleben der neuen Lunge notwendig ist. Dies führt gleichzeitig dazu, dass die eigene Abwehr des Patienten gegen Bakterien, Viren und Pilze geschwächt wird. Deshalb ist es wichtig, dass die Patienten in möglichst stabilen Zustand zur Lungentransplantation kommen. Für einige Patienten bedeutet dies, dass sie während den letzten Wochen vor der Lungentransplantation fast kontinuierlich die Gabe von Antibiotika benötigen
Pseudomonas nach Lungentransplantation
Die neu transplantierte Lunge weist im Gegensatz zur CF-Lunge eine normale gesunde Schleimhaut auf, d.h. sie ist nicht speziell anfällig für Pseudomonas. Die Schleimhaut wird jedoch nicht in allen Atemwegen transplantiert: Auch wenn 2 Wochen nach Lungentransplantation bei allen CF-Patienten die mit Pseudomonas überzogene Schleimhaut der Nasennebenhöhlen ausgeschält wird, wächst die ursprüngliche CF-Schleimhaut in den Nasennebenhöhlen wieder nach. Es wird dem Pseudomonas weiterhin ermöglicht, in diesem für ihn idealen Klima Wohnsitz zu nehmen. Konkret bedeutet dies, dass der Pseudomonas weiterhin Nasennebenhöhlen-Infektionen verursachen kann. Zusätzlich kann durch die direkte Verbindung der Nasennebenhöhlen mit der Lunge der Pseudomonas entlang der Schleimhaut in die Bronchien gelangen, so dass eine Pseudomonas- Bronchitis oder Pneumonie entstehen kann. Dieser Vorgang wird durch die Tatsache begünstigt, dass das Immunsystem durch die neuen lebenslänglich einzunehmenden immunosuppressiven Medikamente in seiner Abwehr geschwächt ist. Um dies zu verhindern wird nach Lungentransplantation einerseits eine antibiotische Inhalationstherapie und andererseits eine konsequente Nasenpflege mit Salzwasserspülungen durchgeführt. Zusätzlich soll nach Transplantation der Hygiene mehr Beachtung geschenkt werden. Baden im Whirlpool oder im Thermalwasser ist nicht zu empfehlen, und das Inhaliergerät sollte regelmässig gereinigt werden. Der Pseudomonas kann über Tröpfchen auch von Mensch zu Mensch übertragen werden. Zur Prävention einer solchen “Cross-Infektion” empfehlen wir beim Zusammensein mit nicht transplantierten CF Betroffenen das Tragen von speziellen Gesichtsmasken. Sollte trotzdem in den regelmässig durchgeführten Nasennebenhöhlen- Abstrichen ein Pseudomonas kultiviert werden, wird die obengenannte Therapie intensiviert und durch eine systemische antibiotische Therapie ergänzt. Auch wenn der Pseudomonas ein hartnäckiger Geselle ist, konnte mit diesem “Präventionskonzept” bei den meisten unserer 45 CF-Patienten nach Lungentransplantation eine erneute chronische Besiedelung der Atemwege mit Pseudomonas verhindert werden. Trotz der mannigfaltigen Anpassungsfähigkeit des Pseudomonas an seine Umwelt und seiner “Vorliebe” für die CF-Nasen- und - Bronchial-schleimhaut kann jeder transplantierte CF-Patient dem Pseudomonas eine Nasenlänge voraus sein: Er nimmt sich selber täglich an der Nase, führt so den Pseudomonas an der Nase herum und verhindert damit, erneut die Nase vom Pseudomonas voll zu haben.
Dr. Ch. Eich und Prof. A. Boehler
Lungentransplantationsprogramm
Universitätspital Zürich