Mit Vernunft und Verantwortungsbewusstsein:

Massnahmen gegen die Übertragung von
Keimen aus ärztlicher Sicht

Interview mit Dr. Carlo Mordasini
von Urs Kriech

Dr. Carlo Mordasini ist Chefarzt und Leiter der Abteilung für Pneumologie am Tiefenauspital in Bern. Seit rund 17 Jahren wird am Tiefenauspital ein Teil der erwachsenen Personen mit CF aus Bern und den umliegenden Kantonen Solothurn, Jura, Freiburg und Wallis betreut; heute sind dies rund 80 PatientInnen. Wer ihm begegnet, spürt, dass er mit Herzblut bei seiner Arbeit ist. Darauf angesprochen lacht er und meint, CF sei ein faszinierendes Thema, es sei medizinisch und menschlich interessant. Aber das gelte für jeden Beruf, wenn man ihn mit Freude mache, dann sei er auch spannend. Darauf komme es an. Wenn man in ein Restaurant gehe, merke man es auch, wenn dem Koch alles egal sei, dann gebe es nichts Gutes zu Essen; hingegen wenn er mit Freude bei der Sache sei, dann seien auch die Gäste zufrieden.

Herr Mordasini, welche Vorsichtsmassnahmen gegen die Übertragung von Keimen werden am Tiefenauspital getroffen?

Prinzipiell legen wir nie zwei Personen mit CF in ein Zimmer, auch bei gleichen Keimen, da immer ein kleines Restrisiko besteht, dass ein neuer Keim auftritt, der dann übertragen werden könnte. Bei verschiedenen Keimsituation wie Pseudomonas-negativ, Pseudomonas-positiv und multiresistentem Pseudomonas trennen wir die PatientInnen bei der Sprechstunde, in der Lungenfunktion und auf der Abteilung.

Bei grösseren Problemkeimen wie dem Burkholderia cepacia (B. cepacia) oder dem eher seltenen Methicillinresistenten Staphylokokkus Aureus (MRSA) trennen wir sehr streng. PatientInnen, die von diesen Keimen betroffen sind, gehen weder ins Labor noch in die normale Sprechstunde, ins Wartezimmer oder in die Lungenfunktion, auch nicht zeitverschoben. Wir haben dafür einen speziellen Raum, der jeweils nach der Behandlung desinfiziert wird, damit auch eine Übertragung von verschiedenartigen Cepaciakeimen verhindert wird. Auch Blutentnahme und Lungenfunktion mit einem mobilen Gerät finden in diesem Raum statt.

Diese Vorsichtsmassnahmen sind selbstverständlich für einen Ort wie ein Spital, an dem sich so viele Menschen mit verschiedenen Keimen befinden. Nun sind in den letzten Jahren auch die CF-Lager zunehmend ins Kreuzfeuer der Kritik geraten. Wäre es denn nicht möglich, diese Lager auch nach Keimen zu trennen und so weiterzuführen?

2003 kam es im Jugendlager in der Bretagne zu einer Übertragung des B. cepacia. Damals wurden fünf Jugendliche infiziert. Wir machen bei uns alle drei Monate Sputumkontrolle, und da merkte ich, dass jemand, der im Lager gewesen war, neu mit dem B. cepacia infiziert war. Daraufhin telefonierte ich dem Lagerleiter, und schlussendlich haben wir die anderen auch noch gefunden. Dieses Ereignis war ausschlaggebend dafür, dass die CF-Gesellschaft heute keine Kinder- und Jugendlager mehr anbietet. Angesichts der momentanen Hygienediskussion ist auch der Wunsch der Eltern nach solchen Lagern nicht mehr so gross.

Hat man denn nicht vor dem Lager alle TeilnehmerInnen auf B. cepacia getestet?

Das Ganze war eine unglückliche Verkettung verschiedener Faktoren. Die Sputumproben waren zum Teil in Privatlabors untersucht worden, das war problematisch. Wenn man kein Selektivmedium hat, findet man den B. cepacia nicht immer. Für die Erwachsenenlager in Gran Canaria machen wir jetzt die Sputumkontrolle zentral bei uns. Es müssen alle TeilnehmerInnen 10 Tage vor der Abreise ein neues Sputum bringen, so kann man das Risiko sehr minimieren. In den meisten Ländern Europas und Nordamerikas sind die CF-Lager überdies z.T. seit längerer Zeit abgeschafft worden. Es scheint auch so zu sein, dass bei der neuen, jüngeren Generation der CF-Betroffenen der Wunsch nach Kontakt untereinander weniger deutlich ausgeprägt ist als bei den jetzt erwachsenen CF-Betroffenen.

Wie gross ist das Risiko einer Ansteckung, wenn sich CF-Betroffene untereinander treffen?

Wenn gewisse Vorsichtsmassnahmen eingehalten werden, bin ich der Meinung, dass sich erwachsene Personen mit CF durchaus treffen können. Für viele ist das Gespräch mit anderen Betroffenen wichtig. Es gibt ja immer mehr Selbsthilfegruppen auch aus anderen Sparten der Medizin; AsthmatikerInnen, KrebspatientInnen etc. treffen sich und tauschen untereinander ihre Erfahrungen aus. Erwachsene mit CF sollen dies meiner Meinung nach auch tun können, solange nicht Problemkeime im Spiel sind. Pseudomonas-positiv sind ja ohnehin die meisten Erwachsenen, dies wird sich in Zukunft allerdings ändern. Wichtigste Voraussetzung ist aber, dass jede und jeder weiss, welche Keime sie/er hat, und entsprechend verantwortungsbewusst handelt. Durch einfache Massnahmen lässt sich das Übertragungsrisiko auf ein Minimum reduzieren. Konkret heisst das: Hände desinfizieren, nicht aus dem gleichen Glas trinken etc. Es gibt Leute, die ausserdem empfehlen, sich nicht die Hand zu reichen oder keine Begrüssungsküsse auszutauschen. Bei Personen mit «normalem» Pseudomonas würde ich nicht einmal so weit gehen, ich glaube nicht, dass sie sich damit real gefährden.

Man weiss, dass Pseudomonaden, wenn sie nicht im Sputum eingepackt sind, auf Flächen nur wenige Stunden leben. Anders sieht es aus, wenn jemand Sputum in der Hand hat und die Bakterien so verteilt, wenn jemand beispielsweise in die Hand hustet und nachher irgendwelche Gegenstände berührt. Im Sputum können die Keime länger überleben und somit auch übertragen werden. Die Gefahr hingegen, dass sich der Pseuomonas durch die Luft überträgt, ist wesentlich kleiner, es ist nicht so dass es ein Aerosol gibt, das längere Zeit im Raum bleibt. Wenn zum Beispiel jemand in einem Physioraum hustet und drei Stunden später jemand anderes in diesen Raum kommt, so ist das Übertragungsrisiko durch die Luft minimal. Wenn allerdings die erste Person in die Hand gehustet hat anstatt ins Tüechli und mit dieser Hand beispielsweise die Liege berührt, dann kann es eine Übertragung geben auf eine andere Person, die diese Stelle ebenfalls berührt. Wir haben bei uns im Spital einmal alle Türklinken untersucht und keinen Pseudomonas gefunden. Wenn man also relativ einfache hygienische Vorschriften beachtet, dann findet man den Pseudomonas auf Oberflächen nicht mehr.

Im Umgang mit Problemkeimen gelten natürlich auch bei privaten Kontakten ganz andere Vorsichtsmassnahmen. Beim B. cepacia und dem MRSA empfehle ich auf jeden Fall, dass der Betroffene seine Verantwortung wahrnimmt und Kontakte mit anderen Personen mit CF meidet. Obwohl bisher bei denen, die ich kenne, der B. cepacia nicht zu einer gesundheitlichen Verschlechterung geführt hat, sollte man hier Rücksicht auf die anderen nehmen.
Natürlich ist dies eine grosse Belastung für jemanden, dem die Kontakte zu anderen CF-Betroffenen wichtig sind. Wenn sich jemand für CF engagiert, aktiv und überall dabei ist, kann es schon hart sein, wenn er oder sie das von einem auf den anderen Tag nicht mehr darf.

Keime wie der Pseudomonas aeruginosa werden ja nicht nur zwischen CF-Betroffenen übertragen, sondern können auch aus der Umwelt aufgenommen werden.

Es ist durchaus so, dass CF-Betroffene den Pseudomonas auch aus der Umwelt erwerben können. Man weiss auch, dass an gewissen Orten das Risiko höher ist, z.B. überall wo es Wasser hat. Eine Untersuchung des Wassers in öffentlichen Schwimmbädern hat allerdings kürzlich gezeigt, dass die Keimzahl gar nicht so hoch ist wie erwartet. Ob es Untersuchungen darüber gibt, wie weit man durch Verhaltensänderung bzw. durch Vorsichtsmassnahmen effektiv verhindern kann, dass Keime aufgelesen werden, weiss ich nicht, aber ehrlich gesagt bezweifle ich es.

Obwohl Lebenserwartung und Lebensqualität der CF-Betroffenen deutlich höher sind als früher, habe ich nach Gesprächen mit Eltern und Betroffenen manchmal das Gefühl, Angst und Verunsicherung hätten eher zugenommen. Was meinen Sie, sind die Ängste übertrieben, oder sind die Keime agressiver geworden?

Ich glaube nicht, dass die Keime agressiver geworden sind. Multiresistente Keime gibt es deshalb mehr, weil CF-Betroffene heute älter werden und somit auch länger mit Antibiotika behandelt werden. Aber abgesehen davon glaube ich nicht, dass die Keime virulenter geworden sind. Hingegen hat sich das Bewusstsein verändert, es wird mehr darüber gesprochen.

Es ist schon so, dass sich hier zwei Aspekte offensichtlich widersprechen. Einerseits ist erwiesenermassen die Lebenserwartung von CF-Betroffenen enorm gestiegen. Dafür sind mehrere Faktoren verantwortlich: Bessere Ernährung, Enzympräparate, bessere Antibiotika und andere neue Medikamente. Gleichzeitig aber, obwohl diese gestiegene Lebenserwartung eine Tatsache ist, gibt es eine grosse Verunsicherung wegen der in meinen Augen z. T. übertriebenen und zu strengen Hygienemassnahmen.

Man weiss, dass es statistisch für die Gesamtpopulation der CF-Betroffenen günstiger ist, wenn sie über längere Zeit pseudomonasfrei sind. Die chronische Besiedlung bzw. Infektion mit Pseudomonas aeruginosa stellt einen Risikofaktor für die Verschlechterung der Langzeitprognose dar. Daraus hat man gefolgert, dass man alles tun muss, um eine Infizierung zu verhindern. Wenn der Pseudomonas neu diagnostiziert wird, probiert man ihn mit allen Mitteln wieder auszurotten. Ich bin kein Facharzt für Kinder, aber ich weiss, dass die Themen Ansteckung und Hygienemassnahmen sehr kontrovers beurteilt werden, auch unter Fachleuten. Es gibt Hardliner, die alles verbieten wollen, aber auch viele, die dieser Extremhaltung kritisch gegenüber stehen. Vor allem in Amerika gelten sehr strenge Richtlinen.

Man muss auch bedenken, dass man die Eltern mit den ganzen Forderungen verunsichert und verängstigt. Wenn ein Kind vor lauter Sorge der Eltern unter einer Glashaube leben muss, nicht mehr baden gehen, nie an einem Teichlein spielen darf, ist es fraglich, ob sich das dann später wirklich in einem längeren und besseren Leben auswirkt. Meine persönliche Meinung ist eher, dass man mit Vernunft leben sollte. Einem Kind zu verbieten, eine öffentliche Toilette aufzusuchen, finde ich übertrieben, aber das ist mehr mein persönliches Empfinden als eine wissenschaftlich abgestützte Tatsache.
Mit der modernen Medizin und der Technisierung wird uns manchmal das Gefühl vermittelt, CF sei berechenbar. Das ist sie aber nun einmal nicht. Wenn dann Eltern davon ausgehen, wenn sie alle Vorsichtsmassnahmen einhalten und ihr Kind isolieren, dann werde es lange und gut leben, falls nicht, sei es ihre Schuld, wenn es mit 20 schon transplantieren muss, dann finde ich das fatal.

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